le décollement du septum

voie d'abord endo-nasale

La dissection du septum est pratiquée en général à partir d’une incision transfixiante dans le cadre de la rhinoplastie endonasale.Si l’indication est uniquement le prélèvement d’un greffon cartilagineux, l’incision peut être unilatérale et décalée vers l’arrière.

Le décollement septal se fait dans le plan sous-mucopérichondral qui est un plan parfaitement avasculaire et facilement décollable; si ce décollement présente des difficultés dès le départ, c’est à dire au bord antérieur du septum, il est probable que le chirurgien se trouve dans un plan trop superficiel, sous-muqueux plutôt que sous-périchondral.
Sur un plan général, dans les déformations septales complexes, il est indiqué de suivre les principes édictés par Cottle avec un abord le long du dorsum (tunnel supérieur), un abord de l’épine nasale puis dans l’angle dièdre plancher de la fosse nasale-septum (tunnel inférieur). Le dernier temps libère la jonction chondro-vomérienne qui est le siège de trousseaux fibreux et d’adhérences et où résident les principaux risques de déchirures.

voie d'abord de rhinoplastie externe

Dans le cadre de la rhinoplastie externe, l’abord du cartilage septal se fait au niveau dorso-caudal après séparation des mesiales et section du ligament inter-dômal. La séparation des mesiales n’est pas nécéssairement conduite jusqu’au niveau de l’épine nasale. En règle générale, le mucopérichondre est relativement adhérent sur les premiers milimètres le long des bords caudal et dorsal du septum et le décollement est amorcé au bistouri pour être poursuivi au décolleur coupant de Cottle. Plus en arrière et en bas, vers le vomer, le décollement est effectué à l’aspirateur-décolleur de Guillen (France) ou de Gorney (U.S.A.) au mieux sous le contrôle d’un écarteur éclairant de Killian.

Dans les cas où l’approche septale est rendue nécessaire par la prise d’un greffon cartilagineux, la dissection peut se faire uniquement par un abord dorsal qui évite de séparer les deux crus mesiales l’une de l’autre.

principes généraux voie endo-nasale ou voie externe

En cas de déchirure de la muqueuse, nous pratiquons une suture immédiate au fil résorbable 6.0 afin de poursuivre le décollement sans risque d’aggravation.

Après avoir pratiqué les gestes septaux nécessaires, les deux lambeaux mucopérichondriaux sont réappliqués sur le cartilage et suturés l’un à l’autre par des points en “U” de fil résorbable 4.0 ou 5.0 transfixiants le cartilage septal. On peut ainsi se passer de tout packing ou méchage endonasal source d’inconfort et de surinfection.

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